ACCEPTANCE AND COMMITMENT THERAPY
Hvor kommer ACT fra?
Acceptance and Commitment Therapy (også kaldet ACT udtalt som et ord og ikke som bogstaverne A-C-T) er udviklet fra midten af 80erne af bl.a. den amerikanske professor Steven Hayes under den tredje udviklingsbølge inden for CBT-paradigmet (Hayes et al., 1999). Filosofisk bygger ACT på funktionel kontekstualisme, og teoretisk trækkes der på den såkaldte relational frame theory, som er en adfærdsanalytisk teori byggende på flere års sprog- og kognitionsforskning (Blackledge, 2003; Barnes-Holmes, et al., 2004). Dette gør ACT til den eneste vestlige psykoterapi, som netop er udviklet i forbindelse med et eget grundforskningsprogram (Hayes et al., 2006). Evidensen for denne behandlingstilgang kommer fra et stigende antal forskningsstudier, som viser, at ACT er en effektiv intervention i forhold til en bred række problematikker såsom f.eks. depression, arbejdsrelateret stress, psykose, angstlidelser, stofmisbrug og rygning (jf. Hayes et al., 2004; Hayes et al., 2006). 

Fokus på psykologisk fleksibilitet og ikke på symptomreduktion
ACT er på mange måder unik, hvilket bl.a. afspejles i synet på udviklingen samt vedligeholdelsen af psykopatologiske processer samt behandlingen heraf. I modsætning til de fleste vestlige psykoterapier har interventionen f.eks. ikke symptomreduktion for øje, da en klinisk lidelse ifølge ACT netop udgøres af klientens vedvarende forsøg på at blive diverse symptomer kvit (såsom f.eks. dysfunktionelle tanker, nedsat stemningsleje osv.). Som følge heraf arbejdes der i terapien med henblik på forandring af relationen mellem klienten og hendes svære tanker og følelser, således at disse ikke længere opfattes som symptomer men som harmløse psykologiske begivenheder, der kan accepteres samt rummes til fordel for en værdifuld tilværelse samt større psykologisk fleksibilitet (det viser sig imidlertid oftest, at ACT faktisk medfører en ganske stor symptomreduktion, hvor dette imidlertid ikke er målet med terapien men blot anses som værende et imødekommet biprodukt heraf) (Hayes et al., 1999; Hayes & Strosahl, 2004).  

Destruktiv normalitet
ACT adskiller sig endvidere fra den typiske vestlige psykologi ved ikke at basere sig på formodningen om sund normalitet, i hvilken mennesket anses som per natur værende udstyret med psykologisk sundhed, og hvor psykisk ubehag eller lidelse opfattes som noget unormalt drevet af en patologisk proces. ACT bygger i stedet på antagelsen om destruktiv normalitet, idet man mener, at menneskets normale, psykologiske processer til tider helt enkelt er destruktive samt potentielt ubehagelige, hvilket formodes at være forårsaget af vores unikke evne til sprog (ibid.). Mens sproget (både det ydre i form af f.eks. at tale samt det indre i form af f.eks. tænkning, visualisering osv.) således gør os i stand til at skabe en model af verden, at planlægge og forudsige fremtiden, at lære af fortiden, at udvikle samfundet osv., så medfører disse verbale evner imidlertid også, at vi f.eks. er i stand til at være fordomsfulde, bekymre os og genleve smertefulde oplevelser, skræmme os selv ved tanken om ubehagelige fremtidsscenarier, sammenligne os med andre, dømme, kritisere samt skabe regler for os selv, som kan være yderst destruktive (f.eks. at jeg er nødt til at være tynd, ellers vil ingen elske mig) (ibid.). I ACT antager man således, at mennesket uvilkårligt til tider oplever aversive tanker og følelser, men at dette imidlertid blot er en verbal proces skabt af hjernen og dermed ikke nødvendigvis en sandhed eller en vanskelighed, som vi er nødt til at reagere på eller løse.  

Kontrol og undgåelse som problemet

Ifølge ACT er vi evolutionært udviklet med en oftest yderst fordelagtig evne til problemløsning, hvormed eventuelle problemer (i form af noget uønskeligt såsom f.eks. ovenstående tanke) fordrer løsning (i form af at finde ud af, hvordan vi kan undgå den eller få den til at forsvinde). Da denne strategi fungerer fint i den materielle verden, og da den som regel er yderst adaptiv, er det således naturligt også at applicere denne til vores indre psykologiske univers (såsom vore tanker, følelser, minder osv.). Problemet er imidlertid bare, at denne strategi ifølge ACT ofte skaber øget ubehag, og jo mere tid og energi man bruger på at undgå eller fjerne disse oplevelser, desto mere er vi tilbøjelige til at lide psykologisk på sigt (Hayes et al., 1999). Evidensen herfor kommer bl.a. fra en lang række studier, som har vist, at emotionel samt kognitiv kontrol eller undgåelse i form af f.eks. suppressionsstrategier paradoksalt nok øger tilbøjeligheden til at tænke de tanker eller føle de følelser, som man prøver at blive kvit (jf. Wegner et al., 1987; Feldner et al., 2003; Marcks & Woods, 2005; Campbell-Sills et al., in press). Med andre ord forstærker man det ubehag, som en aversiv tanke eller følelse kan medføre, såfremt man kæmper for at undgå eller kontrollere denne (hvilket f.eks. kan eksemplificeres ved den paniske klient, hvis symptomatologi udspringer af angsten for angsten), og man bliver desuden ganske ufleksibel i kraft af, at tanker og følelser kategoriseres som henholdsvis uacceptable og acceptable. Forskning har i forbindelse hermed netop vist, at ovennævnte kognitive samt emotionelle kontrol- og undgåelsesstrategier associeres med angstlidelser, depression, øget stofmisbrug, forringet livskvalitet, dårligere arbejdsperformans, sværere grad af PTSD, borderline personlighedsforstyrrelse, alexitymi m.fl. (jf. Hayes et al., 1999; Hayes et al., 2004; Kashdan et al., in press).  

Tanker og følelsers indhold, form og funktion
En ACT-intervention går fremdeles ud på bl.a. at kortlægge de af klientens kontrol- og undgåelsesstrategier, som på sigt medfører forringet livskvalitet eller er direkte skadelige for individet, og interventionen møntes som tidligere nævnt på en mindskning af tankernes og følelsernes relative indflydelse på klienten og hendes liv uden at forsøge at disputere, evaluere, reducere, ændre, undgå, undertrykke eller kontrollere disse (Hayes et al., 1999). Via en række metaforer samt mindfulness baserede teknikker arbejdes der således med henblik på accept af deres eksistens, og tiden, pengene samt energien som tidligere blev spildt i forsøget på at kontrollere egne tanker og følelser investeres i stedet på effektiv handling mod et nyt og mere værdifuldt liv (Hayes & Strosahl, 2004). Således ses det, at man i ACT i modsætning til traditionel CBT ikke ser på tankernes indhold med en efterfølgende intervention rettet mod forandring heraf, men på emotioner og kognitioners respektive form og funktion i forhold til den adfærd, som tankerne og følelserne giver anledning til. Mens diverse handlinger således kan være topografisk forskellige (spisning, planlægning, bekymring, indtagelse af alkohol osv.), kan de imidlertid ifølge ACT være funktionelt ækvivalente, idet de oftest udgør en undvigelsesfunktion i forhold til en række tanker og følelser i det pågældende individ (såsom f.eks. jeg er fed, jeg klarer det ikke, nedstemthed, angst etc.). Så mens ubehagelige tanker og følelser som sagt opstår som en ufravigelig del af vores menneskelige natur, så afgøres vores livskvalitet ifølge ACT blandt andet af, hvorvidt vi vælger at engagere os i samt handle i retning af en ønsket tilværelse til trods for, at vi føler os fede, nedstemte, angste og stressede samt andre potentielle kognitive og emotionelle forhindringer (Hayes et al., 1999). Opsummerende bygger en ACT intervention således på to primære processer i form af udviklingen af accept overfor uønskede tanker og følelser (som alligevel anses som værende udenfor personlig kontrol) samt på engagement og aktiv handling mod et værdifuldt samt psykologisk fleksibelt liv.    

ACT interventioner  

I ACT arbejdes der ud fra en række overordnede principper som gør, at interventionen både er fleksibel samt kan appliceres til en bred række problematikker såvel individuelt som på gruppebasis (Hayes & Strosahl, 2004). Dette medfører følgelig, at rækkefølgen på ACTs teknikker kan variere afhængigt af det givne individ og dennes aktuelle problematik samt behandleres personlige stil og præferencer.  

Kreativ håbløshed
I ACT begynder man som regel indledningsvist med at konfrontere samt underminere klientens typiske handlestrategier i forhold til emotionel samt kognitiv kontrol, og her listes således hendes forskellige måder at blive diverse aversive tanker og følelser kvit (f.eks. at spise, at gå på kur, skære sig, blive hjemme, bekymre sig, ryge osv.) (Hayes & Strosahl, 2004). Når dette er gjort, udforsker man i fællesskab, hvorvidt disse strategier på sigt har medført symptomreduktion, og hvad strategierne har kostet klienten i forhold til tid, energi, sundhed, vitalitet, sociale relationer osv. Alt i alt ser man altså på, hvorvidt klientens anstrengelser har bragt hende nærmere den tilværelse, som hun gerne vil leve, samt hvordan det har påvirket hendes generelle livskvalitet (og her ses det ofte, at klienten faktisk i høj grad har anstrengt sig meget, mens problemerne imidlertid blot øger, samtidig med at livskvaliteten mindskes). Udtrykket "kreativ håbløshed" refererer i denne sammenhæng til, at klienten bringes til at se det håbløse i hendes agenda (og her er det vigtigt at bemærke at det ikke er klienten som er håbløs men at det er de anvendte strategier, som ikke synes at fungere). Når klienten indser dette, kan et kreativt arbejde med at kigge på alternative strategier begynde.  

Kontrol som problemet
Herefter introduceres den grundlæggende tese i ACT i form af kontrol som problemet og ikke som løsning, og der arbejdes følgeligt på en erkendelse af, at så længe klienten er fikseret ved at prøve at kontrollere, hvad hun tænker, og hvordan hun har det, så er hun fanget i en ond cirkel af eskalerende stress og ubehag (Hayes et al., 1999). Dette indebærer eksempelvis, at det ikke er angsten eller nedstemtheden i sig selv, som er problemet, men snarere al den adfærdsmæssige samt psykologiske energi, der bruges på problemløsning i forhold til problemerne, som imidlertid synes at vare ved på trods al alle disse anstrengelser. Således ses det f.eks., at diverse tanker omkring bl.a. håbløshed, panik, selvværd, kropsopfattelse etc. til tider undgås eller søges fjernet ved hjælp af f.eks. spisning, selvskadende adfærd, social tilbagetrækning, selvmordstanker osv. Hermed er man potentielt havnet i en ond cirkel af tanke- og følelsesmæssig undgåelse eller kontrol, som imidlertid synes at forstærke problematikken yderligere, samtidigt som livet ofte står på standby i forhold til andre vigtige områder såsom f.eks. ens børn, sociale relationer, sundhed, generelle velvære osv.  

Defusion, accept og mindfulness
Når dette er kortlagt, arbejder man indenfor ACT efterfølgende med fokus på øget psykologisk fleksibilitet, hvilket sker på baggrund af en række grundlæggende principper, som alle har deres egen specifikke metodologi, metaforer, øvelser samt hjemmeopgaver (jf. Hayes et al., 1999; Hayes & Strosahl, 2004). Interventionen møntes f.eks. på at løsne den sammensmeltning, der ofte er mellem klienten og hendes sprog (f.eks. diverse aversive tanker), således at klienten bliver i stand til at træde tilbage og observere sine sproglige processer uden at lade sig fange af dem (=defusion). Klienten skal med andre ord lære at opfatte tanker, forestillinger, minder osv. som det, de reelt er  nemlig ord og billeder  i stedet for hvad de fremstår som at være i form af trusler, regler, sandheder, fakta osv. (Hayes et al., 1999; Hayes & Strosahl, 2004). Dernæst rettes interventionen mod øget accept i forhold til at kunne rumme disse tanker og følelser, og der arbejdes med mindfulness-træning, således at klienten på en åben og receptiv måde kommer i kontakt med her-og-nu oplevelsen, hvormed hun lærer at engagere sig fuldt nærværende i, hvad hun pt. er i gang med, samt hvad hun føler og tænker (ibid.).  

Værdier
Interventionen rettes endvidere mod en kortlægning af det, som er mest vigtigt i klientens liv, såsom hvilken person hun vil være, hvad der er meningsfuldt for hende, hvad hun vil stå for osv., og når disse grundlæggende værdier er identificerede, diskuteres muligheden for villighed til at føle angst, nedtrykthed osv. til fordel for at gøre det, som rent faktisk er værdi- og meningsfuldt for klienten. Det er med andre ord kun muligt at flytte sig i ens ønskede retning, såfremt man er villig til at opleve modstand og ubehag i form af aversive tanker og følelser, hvorfor man i ACT lægger meget energi på motivationsarbejde i form af hele tiden at fokusere på, hvad det er klienten vil med sit liv (Hayes et al., 1999; Hayes & Strosahl, 2004). Hermed adresseres klientens motivationsniveau således på en måde, som sætter klienten i kontakt med vigtige og værdifulde områder, hvilket ofte er en smertefuld proces pga. den hyppige diskrepans mellem, hvad livet egentlig skal handle om, og hvordan klienten lever lige nu (Hayes et al., 1999).  

Dedikeret handling
Endelig sættes en række mål, som guides af klientens angivne værdier, og der arbejdes med henblik på effektiv handling i forhold til opnåelse af disse (Hayes et al., 1999; Hayes & Strosahl, 2004). For en person med et depressivt adfærdsrepertoire kunne dette f.eks. udmøntes i ønsket om et bredere eller mere nærende socialt netværk, som konkretiseres i målet om f.eks. at tage med på udflugter, bruge mere tid med sine børn osv., hvormed  der planlægges og handles i overensstemmelse med målene til trods for adskillige tanker såsom f.eks. jeg klarer det ikke, ingen kan lide mig samt følelser af angst, træthed, nedstemthed osv.  

Opsummering
Opsummerende ses det således, at en ACT intervention handler om at reducere autenticiteten samt den indflydelse som diverse tanker og følelser har på klienten og hendes adfærd. Behandlingen rettes følgeligt mod større accept og villighed til at opleve disse samt en øgning af klientens generelle nærvær i nuet. Der fokuseres endvidere på en identificering af klientens vigtige værdier og mål for livet samt på engagement og aktiv handling i denne sammenhæng til trods for potentielle kognitive og emotionelle barrierer i forbindelse hermed. Målet er alt i alt paradoksalt nok ikke, at klienten skal føle sig bedre, men at klienten føler bedre og lever et meningsfuldt liv! (Hayes et al., 1999; s.77)  

ACT vs CBT?
ACT er en terapiform som placerer sig under den tredje bølge i et overordnet kognitivt adfærdsterapeutisk paraplybegreb. Men inden for dette begreb kan den teoretiske næring trækkes fra kognitive teorier og/eller behavioristisk indlæringsteori, hvor ACT teoretisk udspringer af radikalbehaviorisme samt filosofiskt bygger på funktionel kontekstualisme. Divergensen mellem ACT og traditionel (kognitiv) CBT opstår bl.a. mellem kognitionernes postulerede centralitet og determinerende indflydelse, eftersom ACT i modsætning til CBT ikke går ud på at disputere, evaluere, reducere, ændre, undgå, undertrykke eller kontrollere klientens tanker og følelser men snarere på en accept af deres til tider uundgåelige eksistens samt villighed til at rumme disse til fordel for et værdifuldt liv (Hayes et al., 1999). Adskillige undersøgelser har vist, at kognitive interventioner ikke synes at have nogen additiv effekt på en lang række problematikker sammenlignet med de adfærdsmæssige komponenter i CBT (Zettle & Hayes, 1986; Zettle & Rains, 1989; Hayes, 2004b; Longmore & Worrell, in press.).  

Evidens?
Selvom ACT virker lovende, eksisterer der imidlertid en række forbehold. På trods af at der tilsyneladende kun findes yderst få forskningsartikler, som kritiserer terapiformen (jf. Corrigan, 2001), er der imidlertid en række forskere, som via forskellige debatfora samt igangværende (og endnu ikke udkomne) forskningsprojekter sætter spørgsmålstegn ved ACTs generelle evidens samt metodikken og forskningskriterierne i studierne heraf (ref: email korrespondance Hayes, 21/12-06; Wicksell, 20/12-06; Öst, 20/12-06). Den manglende publicering af eventuel kritik problematiserer en nuanceret fremstilling af forbeholdene overfor ACT, hvilket beklageligvis også afspejles i nærværende sammenfatning. Ikke desto mindre synes debatten grundlæggende at centrere sig omkring det fundamentale, filosofiske udgangspunkt samt de præanalytiske valg, som dette nødvendigvis medfører. Der er med andre ord tale om divergerende, epistemologiske opfattelser mellem kognitivister og neobehaviorister, som overordnet ser forskelligt på de determinerende mekanismer samt det væsentlige forandringsfokus i forhold til klienten og dennes problematik. Det ligger imidlertid uden for rammerne for nærværende sammenfatning at retfærdiggøre de respektive filosofiske udgangspunkter, hvorfor der blot overordnet gøres opmærksom på, at selvom ACT placerer sig inden for det kognitive adfærdsterapeutiske paradigme, så er der imidlertid tale om en terapiform, som i flere henseender adskiller sig filosofisk, teoretisk samt metodisk fra den kognitive del af det samlede CBT domæne (Hayes et al., 1999), hvilket naturligvis høster kritik som følge heraf.  

Af Rikke Kjelgaard  


Referencer

Barnes-Holmes, Y. et al. (2004). Relational Frame Theory: Some Implications for Understanding and Treating Human Psychopathology. International Journal of Psychology and Psychological Therapy. Vol. 4; 355-375.  

Blackledge, J.T. (2003). An introduction to Relational Frame Theory: basics and applications. The Behavior Analyst Today. Vol. 3; 421-433.  

Campbell-Sills, L. et al. (article in press). Effects of suppression and acceptance on emotional responses of individuals with anxiety and mood disorders. Behaviour Research and Therapy  

Cooper, Z. et al. (2003). Cognitive-Behavioral Treatment of Obesity. A clinicianss guide. New York: The Guilford Press.  

Corrigan, P.W. (2001) Getting ahead of data: A threat to some behavior therapies. The Behavior Therapist. Vol. 24; 189-193.  

Feldner, M.T. et al. (2003). Emotional avoidance: an experimental test of individual differences and response suppression using biological challenge. Behaviour Research and Therapy. Vol. 41; 403-411.  

Hayes, S.C. (2004). Acceptance and Commitment Therapy: Mindfulness, Acceptance, and Relationship. I: Hayes et al. (eds.) (2004). Mindfulness and Acceptance. Expanding the Cognitive-Behavioral Tradition. New York: The Guilford Press. Kapitel 1.  

Hayes, S.C. & Strosahl, K.D. (2004). A Practical Guide to Acceptance and Commitment Therapy. New York: Springer Science + Business Media, Inc.  

Hayes, S.C. et al. (1999). Acceptance and Commitment Therapy. An Experiential Approach to Behavior Change. New York: The Guilford Press.  

Hayes, S.C. et al. (2004). DBT, FAP, and ACT: How Empirically Oriented Are the New Behavior Therapy Technologies. Behavior Therapy. Vol. 35; 35-54.  

Hayes, S.C. et al. (2006). Acceptance and Commitment Therapy: Model, processes and outcomes. Behaviour Research and Therapy. Vol. 44; 1-25.  

Kashdan, T.B. et al. (article in press). Experiential avoidance as a generalized psychological vulnerability: Comparisons with coping and emotion regulation strategies. Behaviour Research and Therapy.  

Longmore, R.J. & Worrell, M. (article in press). Do we need to challenge thoughts in cognitive behavior therapy? Clinical Psychology Review.

Marcks, B.A. & Woods, D.W. (2005). A comparison of thought suppression to an acceptancebased technique in the management of personal intrusive thoughts: a controlled evaluation. Behaviour Research and Therapy. Vol. 43; 433-445.  
Wegner, D.M. et al. (1987). Paradoxial Effects of Thought Suppression. Journal of Personality and Social Psychology. Vol. 53. No. 1; 5-13.  

Zettle, R. D. & Hayes, S. C. (1986). Dysfunctional control by client verbal behavior: The context of reason giving. The Analysis of Verbal Behavior. Vol. 4; 30-38.  

Zettle, R.D & Rains, J.C. (1989). Group cognitive and contextual therapies in treatment of depression. Journal of Clinical Psychology. Vol. 45, No. 3; 436-445.



Stacks Image 20511

ACT DANMARK

c/o Rikke Kjelgaard Consulting

Tel: +46 734 233 750
(ja, du ringer til Sverige)

E-mail: rikke@actdanmark.dk

CVR: 38140221

TILMELD DIG MIT NYHEDSBREV OG FÅ EN GRATIS GUIDE:
"DEN FUNKTIONELLE SAMTALE - KOM GODT IGANG MED ACT"